Tratamiento

 

 

 

Tratamiento de la tuberculosis

 

Desde la década de 1950 existen antibióticos para tratar la tuberculosis y, cuando se usan correctamente, pueden curar dicha enfermedad en personas con VIH.

Como ocurre con el VIH, para tratar la tuberculosis con éxito es necesario tomar una combinación de fármacos siguiendo una pauta que hay que seguir estrictamente. El tratamiento se prolonga, normalmente, seis meses. En algunos casos, sin embargo, puede ser necesario seguirlo durante 9 meses o un año.

Si una persona no toma su tratamiento correctamente, o deja de tomar los fármacos una vez ya se ha empezado a encontrar mejor, puede acarrear que la tuberculosis se vuelva resistente a algunos de los fármacos usados para tratarla (o incluso a todos). Esto significa que los fármacos dejan de funcionar frente a ese tipo de tuberculosis. La tuberculosis resistente a los fármacos está convirtiéndose en un problema habitual en muchos lugares del mundo y puede precisar de un tratamiento más largo, con frecuencia de dos años de duración.

Los fármacos antituberculosos también pueden interaccionar con otros medicamentos, incluidos los antirretrovirales, y pueden tener efectos secundarios. Es importante que informes a tu médico de todos los medicamentos que estás tomando a fin de evitar posibles interacciones. Si existe la posibilidad de que algunos de los fármacos interaccionen entre ellos, el médico deberá realizar un seguimiento estrecho de cualquier indicio de interacción. Tu médico o farmacéutico debería explicarte los posibles efectos secundarios asociados a tu tratamiento antituberculoso y realizarte controles regulares para observar si desarrollas alguno de ellos. Es conveniente avisar a tu médico de cualquier síntoma o efectos secundario que experimentes, ya que frecuentemente es posible hacer algo al respecto.

Fármacos antituberculosos

  • Rifampicina. Antimicobacteriano incluido en las combinaciones antituberculosas estándar.

  • Isoniazida. Antibiótico que, combinado con otros fármacos, constituye un tratamiento estándar de la tuberculosis. Puede ser usado por sí solo como terapia profiláctica de esta infección.

  • Pirazinamida. Fármaco de inicio para el tratamiento de la tuberculosis en combinación con otros fármacos.

  • Etambutol. Antimicobacteriano que, combinado con otros fármacos, se usa como parte del tratamiento estándar de la tuberculosis.

  • Claritromicina. Este fármaco es un antibiótico usado para el tratamiento de una enfermedad definitoria de sida conocida como MAI (siglas de Mycobacterium avium intracelular), pero en ocasiones también se utiliza para tratar la tuberculosis.

  • Dapsona. Antibiótico utilizado para tratar enfermedades definitorias de sida tales como MAI o PCP (pneumonía por Pneumocistis), aunque ocasionalmente se usa para tratar la tuberculosis, especialmente la resistente a fármacos.

  • Ofloxacino. Usado para tratar la tuberculosis resistente a fármacos

  • Rifabutina. Fármaco usado frente a MAI y, a veces, como alternativa a rifampicina en combinaciones de antituberculosos.

  • Estreptomicina. Primer fármaco efectivo frente a la tuberculosis. Hoy en día se usa poco, excepto en casos de tuberculosis multirresistente a fármacos. Se administra por inyección.

  • Comprimidos combinados. Para ayudar a reducir el número de comprimidos, algunos antituberculosos se encuentran combinados en un único comprimido. Los prescritos con frecuencia son: Rifater (contiene rifampicina, pirazinamida e isoniazida), Rifinah (contiene rifampicina e isoniazida) y Rimactazid (contiene rifampicina e isoniazida).

 

 

Fármacos, efectos adversos, consejos para tomarlos e interacciones con otros medicamentos.

 

Tabla: Toma de fármacos antituberculosos
Tabla 2: Toma de fármacos antituberculosos
En el enlace más abajo puedes descargar la tabla Toma de fármacos antituberculosos en formato pdf  y tamaño A3.

 

http://gtt-vih.org/files/active/0/Tabla_antituberculosos.pdf


 

Tratamiento de la tuberculosis activa

El tratamiento de elección para la tuberculosis consiste en una combinación de cuatro antibióticos. El tratamiento tiene una duración de al menos seis meses.

Durante los dos primeros meses se usan cuatro fármacos antituberculosos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
Los cuatro meses siguientes, el tratamiento consta de dos fármacos, normalmente isoniazida y rifampicina. Todas las personas que toman isoniazida deberían tomar un suplemento vitamínico llamado piridoxina para frenar un efecto adverso doloroso que implica daños en los nervios de la parte baja de las piernas y de los pies (y, en ocasiones, en las manos).

Si la tuberculosis se ha diseminado más allá de los pulmones, puede ser necesario un tratamiento de mayor duración, especialmente si se encuentra en el cerebro o ha generado meningitis por su causa.

Es frecuente tomar todos los fármacos en forma de comprimido una vez al día. Algunos fármacos se encuentran combinados en un único comprimido para facilitar su toma.

Cuando la tuberculosis se encuentra bajo control –normalmente tras una o dos semanas de tratamiento– te sentirás mucho mejor. Si tienes tuberculosis con capacidad de infección, ésta pierde dicha capacidad en este punto, siempre y cuando sigas tomando la combinación de antituberculosos.

Es vital continuar y completar el tratamiento, ya que si no se hace así, puede producirse un rebrote de la tuberculosis o ésta puede generar resistencias a los fármacos.

Terapia observada directamente

Debido a la importancia de seguir el tratamiento correctamente, tanto para tu salud como para evitar la aparición de resistencias a los fármacos antituberculosos, podría ser recomendable que alguien del personal sanitario te visite diariamente en tu domicilio para garantizar que tomas tu medicación. Este hecho se conoce como Terapia Observada Directamente (DOT, en sus siglas en ingles) y constituye una práctica estándar en algunos países. En otros sólo se usa en determinadas circunstancias, como cuando alguien tiene TB multirresistente a fármacos o manifiesta problemas con la adhesión al tratamiento.

¿Tratar primero la tuberculosis o la tuberculosis y el VIH a la vez?

Tratar a la vez la tuberculosis y la infección por VIH puede resultar difícil. Se pueden producir interacciones entre algunos de los fármacos utilizados y además, quizá conlleve tomar muchas pastillas. Este hecho puede ser importante para personas recién diagnosticadas de tuberculosis y VIH, aquéllas que fueron infectadas por VIH algún tiempo antes del diagnóstico de tuberculosis y para aquéllas bajo tratamiento antirretroviral que desarrollaron tuberculosis.

Existen interacciones entre algunos antirretrovirales y antituberculosos. Los antirretrovirales de la familia de los IP y de la de los ITINN interaccionan con rifampicina, un fármaco clave en muchas combinaciones de antituberculosos.

Muchos médicos recomiendan retrasar el tratamiento antirretroviral hasta que la tuberculosis haya sido controlada o incluso interrumpir o cambiar la combinación de antirretrovirales si una persona desarrolla tuberculosis mientras la está tomando. Los tratamientos para el VIH y la tuberculosis pueden ser muy complejos y tu médico acordará contigo el tratamiento más adecuado a tus circunstancias.

Si tienes un recuento de CD4 bajo e inicias el uso de antirretrovirales inmediatamente después de iniciar el tratamiento de la tuberculosis, existe el riesgo de desarrollar el conocido como síndrome de reconstitución inmunitaria. Éste se produce cuando tu sistema inmunitario reforzado es estimulado para atacar de nuevo a la tuberculosis. El síndrome puede ser muy perjudicial y provocar síntomas molestos, especialmente fiebre y agrandamiento de los nódulos linfáticos.

Normalmente, se recomienda tratar primero la tuberculosis si tu recuento de CD4 es superior a 350 células/mm3.

Si tu recuento de CD4 se encuentra entre 100 y 350 células/mm3, tu médico puede recomendarte iniciar el tratamiento antirretroviral dos meses después del inicio de la terapia antituberculosa. Si tu sistema inmunitario está muy débil –con un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3– se recomienda iniciar el tratamiento antirretroviral tan pronto como sea posible tras el inicio de tratamiento de la tuberculosis, ya que las probabilidades de se produzcan efectos secundarios, interacciones entre medicamentos y el síndrome de reconstitución inmunitario se ven compensadas por el riesgo de que emerjan enfermedades relacionadas con el VIH –o incluso la muerte– si se retrasa el tratamiento antirretroviral.

Tu médico debería comentar contigo estos asuntos y explicarte por qué se han tomado las decisiones relativas a los tratamientos de la infección por VIH y de la tuberculosis.

Tratamiento de la TB para mujeres con VIH embarazadas

Los médicos realizan recomendaciones especiales para el tratamiento de la tuberculosis a las mujeres con VIH embarazadas o durante el período de lactancia.

Es importante que las mujeres embarazadas con tuberculosis activa tomen tratamiento contra esta infección. También se recomienda la toma de isoniazida a mujeres con tuberculosis latente si se considera que corren un riesgo razonable de desarrollar tuberculosis activa. La posibilidad de transmitir la tuberculosis al bebé es muy pequeña, pero si no se trata, existe una mayor probabilidad de que se produzcan partos prematuros.

El tratamiento antituberculoso en embarazadas debería estar formado por 4 fármacos –rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol- durante los primeros 2 meses y dos fármacos–rifampicina e isoniazida- durante los 7 meses siguientes. Para prevenir los daños neurológicos asociados a isoniazida debería tomarse piridoxina (vitamina B6).

Si estás embarazada, se recomienda que tomes tratamiento antirretroviral para proteger a tu bebé de la infección por VIH en el útero o durante el nacimiento. El tipo de tratamiento dependerá de tu estado de salud y de cuándo se diagnostico la infección por VIH. Debido al riesgo de interacción entre algunos antituberculosos y antirretrovirales, es extremadamente importante que los médicos encargados de la atención prenatal y aquéllos que proporcionan tratamiento antituberculoso estén bien informados sobre el VIH y la tuberculosis y trabajen juntos de forma muy coordinada.

Debido al riesgo de transmisión del VIH, se recomienda que las mujeres con el virus no den el pecho a sus hijos.

No temas pedir apoyo. Tener un bebé es una experiencia que en sí misma cambia la vida, y si acabas de saber que tienes VIH o tuberculosis puedes tener muchas preguntas o quizá necesites un apoyo adicional de tu familia, amigos, médicos, enfermeras, comadronas, consejeros, personal de apoyo o de counselling o de otras personas con VIH.

Interacciones entre antituberculosos y antirretrovirales

Muchos antirretrovirales y antituberculosos pueden funcionar bien y de forma segura juntos. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, pueden producirse interacciones. No se recomienda usar determinados antituberculosos y antirretrovirales juntos. A veces es necesario ajustar la dosis de unos u otros.

El antituberculoso rifampicina puede causar reducciones importantes de la concentración sanguínea de los IP, incluso si están potenciados por ritonavir, haciéndolos ineficaces e incrementando las posibilidades de que el VIH desarrolle resistencias. Debido a esto, no debería utilizarse rifampicina al tiempo que muchos IP. Rifampicina puede ser usada junto al ITINN comúnmente prescrito efavirenz (Sustiva® y también en la pastilla combinada Atripla®).

Otro antituberculoso, rifabutina, puede interaccionar con los inhibidores de la proteasa, causando el descenso de las concentraciones de éstos en sangre al tiempo que aumenta la suya propia. Si se toma junto con efavirenz, la concentración de rifabutina desciende.
Por causa de estas interacciones, es muy importante que tu médico tenga conocimientos sobre el tratamiento tanto de la tuberculosis como del VIH.

Si hay algo que te preocupa acerca de tu tratamiento o tienes cualquier duda, deberías pedir a tu médico u otro integrante del personal sanitario que te atiende que dedique algún tiempo a explicarte los detalles de tu tratamiento.

Antituberculosos y antirretrovirales: efectos secundarios

Algunas personas que toman tratamiento antirretroviral junto con rifampicina o isoniazida pueden desarrollar hepatitis (inflamación del hígado). Tu médico debería llevar a cabo análisis sanguíneos de forma regular para evaluar el estado de tu hígado como parte de tu terapia.

Isoniazida puede causar daños dolorosos en los nervios (conocidos como neuropatía periférica) y se recomienda que se emplee con extrema precaución si se administra de forma simultánea a d4T (estavudina) o ddI (didanosina), que también causan este efecto. La toma de una dosis diaria de vitamina B6 (piridoxina) puede ayudar a prevenir la neuropatía periférica provocada por la isoniazida, pero no previene la neuropatía periférica causada por algunos antirretrovirales.

Tuberculosis resistente a fármacos

La tuberculosis resistente a isoniazida y rifampicina –e incluso también a otros fármacos– se está haciendo cada vez más habitual. Se conoce como tuberculosis multirresistente a fármacos (MDR, en sus siglas en inglés) y se han observado casos de esta patología en personas con VIH.

Al contrario que la tuberculosis sensible a medicamentos, que por lo general se puede curar, el riesgo de morir por tuberculosis MDR es mayor, a no ser que se administre con rapidez un tratamiento con fármacos antituberculosos a los que aún siga siendo sensible.

Con frecuencia, para ayudar a controlar la propagación de la tuberculosis MDR es necesario que la persona con esta dolencia permanezca aislada en el hospital hasta que el tratamiento empiece a ser efectivo.

El tratamiento de la tuberculosis MDR es mucho más agresivo que el de la sensible a los fármacos. Las personas con tuberculosis MDR necesitan tomar más fármacos durante más tiempo, hasta dos años –e incluso más tiempo en algunos casos-. Los fármacos usados para tratar la tuberculosis MDR son, entre otros, estreptomicina, kanamicina, claritromicina, amikacina, capreomicina y las quinolonas

Algunos de estos fármacos pueden interaccionar con los antirretrovirales o generar efectos secundarios molestos, por lo que es necesario un seguimiento exhaustivo. Es muy importante que completes el tratamiento, por lo que sería conveniente hablar con tu médico sobre esos efectos adversos y las opciones para hacerlos más llevaderos.

La tuberculosis MDR es más difícil de tratar, por lo que es posible que seas derivado a un médico especializado en el tratamiento de la tuberculosis.

Se han detectado también cepas de tuberculosis resistentes a medicamentos de segunda línea y a esta variante se la conoce como tuberculosis ampliamente resistente a fármacos (XDR, en sus siglas en inglés). Se han detectado casos de tuberculosis XDR en 55 países de todos los continentes. Se han registrado brotes de tuberculosis XDR en personas con VIH.

El riesgo de muerte en casos de tuberculosis XDR es muy elevado.


Síndrome de reconstitución inmunitaria

Tras iniciar el tratamiento antirretroviral y experimentar una mejora del sistema inmunitario, aproximadamente el 25% de las personas que han tenido tuberculosis experimentan un empeoramiento temporal de los síntomas de la misma.

Las radiografías torácicas podrían evidenciar un empeoramiento de la tuberculosis a nivel pulmonar. Entre los síntomas se incluye fiebre e inflamación de los ganglios, que pueden convertirse en abscesos con pus. Estos signos desaparecerán con el tiempo, pero necesitan ser atendidos por expertos.

En general, no es necesario cambiar el tratamientoantirretroviral o reiniciar la terapia antituberculosa. A veces, se emplea un fármaco llamado prednisolona para controlar la reacción inmunitaria.

Parece ser que los pacientes que han iniciado el tratamiento antirretroviral con un recuento de CD4inferior a 100 células/mm3 –y que se encuentran en los dos primeros meses de tratamiento antituberculoso– son los que presentan el mayor riesgo de experimentar el síndrome de reconstitución inmunitaria. Si estás preocupado por algún aspecto relacionado con el inicio del tratamiento o sobre la posibilidad de desarrollar este síndrome, puedes pedir a tu médico que dedique algún tiempo a hablar contigo de estos temas para despejar las dudas que tengas.  

 

                                                                                      Glosario

 

Absceso: Depósito de pus formado como consecuencia de una infección.

Antibiótico: Fármaco que actúa sobre las bacterias.

Bacteria: Microorganismo unicelular.
Biopsia: Pequeña muestra de tejido que puede ser examinada para determinar posibles signos de enfermedad.

Broncoscopia: Procedimiento médico que usa un tubo flexible que permite examinar y realizar biopsias de los pulmones.

Carga viral: Medida de la cantidad de virus presente en una muestra. La carga viral del VIH refleja en qué medida se está reproduciendo el virus en el cuerpo.

CD4Molécula hallada en la superficie de algunas células inmunitarias a las que el VIH puede unirse. El recuento de CD4 refleja a grandes rasgos el estado del sistema inmunitario.
Cepa: Variante de un microorganismo caracterizada por su genotipo.

Hepatitis: Inflamación del hígado.

Infecciones oportunistas: Infecciones específicas que causan enfermedades en personas con un sistema inmunitario dañado.

Inhibidores de la proteasa (IP): Familia de antirretrovirales que inhiben la acción de una enzima del VIH llamada proteasa. Pertenecen a ella atazanavir, darunavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir y tipranavir.

ITIN: Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido, familia de antirretrovirales que incluye a 3TC, abacavir, AZT, d4T, ddI y FTC.

ITINN: Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido, familia de antirretrovirales a la que pertenecen efavirenz, nevirapina y etravirina.

Leucopenia: Recuento de glóbulos blancos inferior a la normalidad, por lo general debido a daños en la médula ósea.

Meningitis: Inflamación de las meninges, unas membranas que recubren el cerebro.

Neuropatía periférica: Daño en los nervios de las manos y/o los pies que causa síntomas que van desde el entumecimiento hasta dolores intensos.
Nódulos linfáticos: Áreas corporales donde hay glóbulos blancos y otras células inmunitarias importantes. También son conocidos como ganglios.
Pulmonar: Que afecta a los pulmones.

Régimen: Fármaco o combinación de fármacos tomados siguiendo una pauta determinada.
Sistema inmunitario: Mecanismo mediante el cual el organismo combate las infecciones y elimina las células con disfunciones.

Trombocitopenia: Número inferior al normal de un tipo específico de células (las plaquetas, responsables de la coagulación) en la sangre.

Tuberculosis: Enfermedad causada por la bacteriaMycobacterium tuberculosis.

 

Creación: El equipo de NAM y gTt -